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索引號: 000014349/2022-778469 主題分類: 衛生、體育、醫保/醫保
發文機關: 省政府辦公廳 成文日期: 2022-03-15
發文字號: 浙政辦發〔2022〕14號 規范性文件統一編號: ZJSP01 - 2022 - 0005
有效性: 有效
廢止時間: 0000-00-00
索引號: 000014349/2022-778469
主題分類: 衛生、體育、醫保/醫保
發文機關: 省政府辦公廳
成文日期: 2022-03-15
發文字號: 浙政辦發〔2022〕14號
規范性文件統一編號: ZJSP01 - 2022 - 0005
有效性: 有效
廢止時間: 0000-00-00
浙江省人民政府辦公廳關于進一步健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見
  • 日期: 2022- 04- 01 10: 05
  • 來源: 省政府辦公廳
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各市、縣(市、區)人民政府,省政府直屬各單位:

為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)精神,進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度,更好解決參保人員門診保障問題,切實減輕其醫療費用負擔,經省政府同意,現提出如下實施意見。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府關于深化醫療保障制度改革的決策部署,對標高質量發展建設共同富裕示范區的要求,堅持保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜原則,加快醫療保障重點領域和關鍵環節改革,完善職工醫保門診統籌政策,改革職工醫保個人賬戶,健全門診共濟保障機制,提高醫?;鹗褂眯?,逐步減輕參保人員門診醫療費用負擔,實現制度更加公平更可持續。

二、主要措施

(一)增強門診共濟保障功能。完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制,將參保人員在定點醫療機構門診和定點零售藥店發生的起付標準以上、基金最高支付限額以下政策范圍內費用,納入統籌基金支付范圍。普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員,合理確定職工醫保門診起付標準、最高支付限額和基金支付比例?;鶎俞t療機構政策范圍內支付比例從60%起步;待遇支付適當向退休人員傾斜,退休人員起付線減半執行、報銷比例提高5個百分點。深入推進分級診療制度建設,科學設置差別化醫保支付比例。同步完善城鄉居民基本醫保門診統籌。

(二)完善全省慢特病門診保障。進一步完善全省慢性病門診保障制度,待遇支付適當向慢性病患者傾斜。將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障,對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊疾病治療,可參照住院待遇規定予以保障。根據民生保障需要和疾病譜變化,建立全省統一的門診特殊疾病管理辦法,分批明確全省納入保障范圍的特殊病種。將慢性病、特殊疾病及普通門診醫療費用中政策范圍內的個人負擔部分,納入大病保險基金支付范圍。門診醫療保障逐步由病種保障向費用保障過渡。

(三)改進個人賬戶計入辦法。根據國家改革精神,合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平,按照整體設計、分步實施、統一推進的原則調整在職職工和退休人員個人賬戶,2023年起開始實施改革。調整統籌基金和個人賬戶結構后,增加的統籌基金用于門診共濟保障,提高參保人員門診待遇。

(四)規范個人賬戶使用范圍。拓展個人賬戶使用功能,個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店(以下統稱定點醫藥機構)發生的政策范圍內自付費用??梢杂糜谥Ц秴⒈H藛T本人及其配偶、父母、子女(以下統稱直系親屬)在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用;可以用于支付直系親屬參加本省城鄉居民基本醫保、大病保險等個人繳費。個人賬戶資金不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。健全完善個人賬戶使用管理辦法,做好收支信息統計。

(五)加強經辦服務和監督管理。完善管理服務措施,創新制度運行機制,引導醫療資源合理利用,確?;鸱€定運行。創新門診就醫服務管理辦法,健全醫藥服務監控、分析和考核體系,引導定點醫藥機構規范提供診療服務。嚴格執行醫?;痤A算管理制度,加強基金稽核和內控管理,建立個人賬戶全流程動態管理機制,加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。強化對醫療行為和醫療費用的監管,嚴肅查處欺詐騙保等違法違規行為。建立醫?;鸢踩揽貦C制,確?;鸢踩咝?、合理使用。

(六)健全與門診共濟保障相適應的付費機制。推進總額預算下基層醫療服務門診按人頭付費,完善家庭醫生簽約服務與分級診療制度相結合的醫保支付機制,激勵基層醫療衛生機構提供優質醫療服務和全生命周期健康管理;結合慢性病管理,探索門診病例分組付費改革;對日間手術及符合條件的門診特殊病種,推行按病種或按疾病診斷相關分組付費??茖W合理確定醫保藥品支付標準,引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。拓寬門診處方用藥外配渠道,支持外配處方在定點零售藥店直接結算。推動符合規定的“互聯網+”醫療服務、處方用藥逐步實現在線醫保結算。

三、組織實施

(一)加強組織領導。各級政府要高度重視職工醫保門診共濟保障機制建設,切實加強領導,建立協調機制,抓好工作落實。省級醫保、財政部門要會同相關部門加強對統籌地區的指導,上下聯動,形成合力。

(二)扎實穩妥推進。各級政府要按照本實施意見要求,統籌安排,科學決策,分步實施,確保實現門診共濟和個人賬戶改革目標。2022年11月底前,各設區市要結合本地實際,進一步明確和細化政策規定,落實各項改革舉措,確保改革平穩過渡。

(三)強化宣傳引導。創新宣傳方式,豐富宣傳手段,廣泛開展宣傳,準確解讀政策。重點就建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平更可持續的重要作用開展宣傳解讀。建立輿情監測和應急處置機制,積極主動回應社會關切,引導社會合理預期。

浙江省人民政府辦公廳

2022年3月15日

(此件公開發布)

浙江省人民政府辦公廳關于進一步健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見.pdf

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